محمد مهدی ناصحی روز شنبه در نشست خبری به مناسبت هفته ملی بیمه سلامت که با حضور خبرنگاران برگزار شد، اظهار کرد: ۱۳۰ گروه از بیماری‌ها تحت پوشش صندوق بیماران خاص و صعب العلاج قرار دارند.

وی افزود: امسال اعتبار صندوق، ۱۵ هزار میلیارد تومان و به صورت سرجمع منابع بیمه سلامت است. رئیس مجلس شورای اسلامی نیز تاکید داشتند که این اعتبار نباید به حساب بیمه سلامت گذاشته شود، زیرا ۵۰ درصد از این اعتبارات به بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی تخصیص یافته است.

ناصحی ادمه داد: حداقل پیشنهاد ما ۳۳ هزار میلیارد بود، اما اکنون به این نتیجه رسیدیم که نیاز واقعی حدود ۵۰ همت بود و اکنون با ۱۵ همت شرایط را مدیریت می‌کنیم.

امضای الکترونیک پزشکان تا دو هفته آینده به نسخه الکترونیک اضافه می‌شود

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران اظهار کرد: در حوزه سلامت دیجیتال نیز اقداماتی در سازمان بیمه سلامت انجام شده و قصد داریم به سمت هوشمندسازی برویم؛ شروع این حرکت با اجرای نسخه الکترونیک بوده و موفقیت‌هایی در چند سال اخیر داشتیم. موانعی که در حوزه سلامت برای هوشمندسازی بود، برطرف شده و ریل گذاری برای پرونده الکترونیک سلامت و پزشکی خانواده، انجام شده است.

وی ادامه داد: امضای الکترونیک نیز یکی از قول‌هایی بوده که سایر مجموعه‌ها داده بودند، اما بیمه سلامت اقدامات اولیه در این زمینه را انجام داده و در محیط تست قرار دارد و در یک تا دو هفته آینده نیز به نسخه الکترونیک اضافه خواهد شد. نگرانی‌هایی درباره سوء استفاده از نسخه الکترونیک وجود داشته که با تحقق امضای الکترونیک، این نگرانی‌ها برطرف می‌شود.

اقدامات بیمه سلامت در حوزه پیشگیری

ناصحی درباره اقدامات این سازمان درباره پیشگیری گفت: بر اساس قانون برنامه هفتم پیشرفت، ۵ درصد منابع بیمه سلامت باید به موضوع پیشگیری اختصاص پیدا کند؛ برنامه‌های مفصلی در این زمینه داریم که مربوط به سلامت همگانی، سلامت مادر و کودک، ورزش‌های همگانی و گروهی، توجه به بیماری‌هایی مانند فشارخون، دیابت و قند خون خواهد بود. برنامه‌های مربوطه نوشته شده و با موسسات پژوهشی همکاری کردیم تا بتوانیم به تامین سلامت مردم موثر باشیم.

وی ادامه داد: بخشی از این برنامه‌ها در حال اجراست که از جمله این موارد می‌توان به برنامه خودمراقبتی اشاره کرد که با همکاری چند دانشگاه علوم پزشکی اجرایی می‌شود. ادغام پیشگیری در بیمه کار ساده‌ای نبود. اعتقاد داریم که پیشگیری می‌تواند یک سرمایه‌گذاری برای سلامت بیمه شدگان باشد. نمی‌خواهیم بیمه شدگان بیمار شوند و می‌خواهیم افراد سالم باشند. یکی از اقدامات مهم، توجه به هزار روز اول زندگی است که بدین ترتیب مراقبت‌های لازم در این بازه زمانی تولد هر فرد ارائه می‌شود.

اختصاص سهام ۸۵ همتی برای پرداخت بدهی سال گذشته بیمه سلامت محقق نشده است

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: پیگیری‌های ما برای اختصاص سهام مربوط به بدهی‌های بیمه سلامت در سال ۱۴۰۴ تاکنون جواب نداده و با وجود پیگیری‌های وزارت بهداشت، تاکنون این سهام نقد نشده و به همین دلیل نمی‌توانیم مطالبات سال گذشته مراکز طرف قرارداد را تسویه کنیم.

ناصحی افزود: این سهام به مبلغ ۸۵ هزار میلیارد تومان است. علاوه بر این سهام، ۴۲ هزار میلیارد تومان مربوط به بدهی‌های سال گذشته وزارت بهداشت است که قرار بود این مبلغ ۴۲ همت نیز به سازمان بیمه سلامت داده شود تا بدهی‌ها را تسویه کنیم.

وی درباره پرداختی‌ها بیان کرد: تقریبا ۴.۵ سال پرداخت‌ها به مراکز طرف قرارداد به موقع بود، اما از نیمه دوم سال ۱۴۰۳ به دلیل تورم و افزایش هزینه‌ها، ناترازی منابع و مصارف رخ داده است. بیش از ۸ هزار میلیارد تومان بین موسسات طرف قرارداد در کشور توزیع می‌شود که بین ۵۰ تا ۶۰ درصد اسناد بلافاصله پس از پایان ماه پرداخت می‌شود و در حال حاضر، مرداد و شهریور را پرداخت کرده‌ایم البته هزینه‌ها قطعا بیش از ۸ هزار میلیارد تومان پرداختی ماهانه است.

وقتی حق بیمه ۵ دهک اول رایگان می‌شود، باید منابع هم پرداخت شود

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: منابع پایدار بسیار اهمیت دارد؛ برخی این ایراد را می‌گیرند که بیمه‌ها نباید فقط متکی به منابع دولتی باشند؛ وقتی دولت می‌گوید که حق بیمه ۵ دهک اول و بیمه روستاییان رایگان باشد، باید منابع مربوطه نیز پرداخت شود.

پیوند قلب رایگان شد

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: پیوند‌ها یکی از نقاط قوت کشور ما محسوب می‌شود و بسیاری از کشور‌های دیگر به ایران برای پیوند عضو مراجعه می‌کنند. هفته گذشته مصوب شد که خدمات پیوند قلب نیز علاوه بر رایگان بودن، به صورت گلوبال ارائه شود.

علت حذف پوشش بیمه‌ای برخی اقلام دارویی

ناصحی اظهار کرد: هیئت دولت مصوبه‌ای داشته که با شرایط اقتصادی حاضر، برخی اقلام دارویی که شاید مصرف روزمره نداشته باشند، با در نظر گرفتن شرایط اورژانسی بیماران، پوشش بیمه‌ای آن دارو‌ها برداشته شده و منابع آن به سمت اقلام دیگر سوق پیدا کند.

وی ادامه داد: برخی از این داروها، کورتون هستند که استفاده زیادی از این دارو‌ها مشاهده می‌شود و منابع این دارو‌ها به سمت خدمات ضروری‌تر رفته است. البته خدمات در حوزه اورژانس و بستری کاهش پیدا نکرده و فقط استفاده خارج از چارچوب و بیش از حد، از پوشش بیمه‌ای خارج شده است. این موضوع در کمیته‌های علمی و اقتصاد سلامت بررسی شده است. به هر حال منابع باید جهت‌دهی شود. با توجه به شرایط حاضر و منابع موجود، باید به شکلی مدیریت شود که ضرورت‌ها پوشش داده شوند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: همچنین برخی سرم‌های تزریقی نیز از این جمله هستند. باید بتوانیم منابع را مدیریت کرده و به سمت هزینه‌های ضروری ببریم.

آیا بیمه سلامت برای سالمندی جامعه آماده است؟

ناصحی در پاسخ به سوالی درباره آمادگی بیمه سلامت برای سالمندی جامعه گفت: زیرساخت‌های کشور برای سالمندی آماده نیست؛ چه در بحث سلامت و چه در زمینه پوشش بیمه‌ای. قدم‌هایی در این زمینه برداشته شده و یکی از مصوبات اخیر شورای عالی بیمه سلامت این بوده که پوشش بیمه‌ای بازنشستگان و سالمندان، علاوه بر بیمه پایه، با بیمه تکمیلی یا مازاد پوشش داده شود. این موضوع تصویب شده و به سازمان برنامه و بودجه رفته تا با تامین منابع، انجام شود.

وی ادامه داد: در حوزه سالمندی باید اقداماتی انجام داد و ارتباطاتی با کشور‌های دیگر داشتیم و مسائلی مثل توانبخشی و پیشگیری باید مورد توجه قرار بگیرد. بخشی از این موارد در قالب پوشش‌ها در بیمه پایه در نظر گرفته شده است.

سامانه‌های بیمه سلامت در زمان جنگ قطع نشدند

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در پاسخ به سوالی درباره اختلال در سامانه‌ها در زمان جنگ و بحران اظهار کرد: هیچ وقت سامانه‌های بیمه سلامت حتی در شرایط کندی اینترنت قطع نشده است؛ هرچند امکان دارد که تاخیر وجود داشته باشد. حتی آیین نامه‌ای ابلاغ شد که اگر اینترنت قطع بود، نسخه کاغذی پذیرفته شود.

وی ادامه داد: حتی تایید دارو‌ها نیز در آن بازه زمانی برداشته شد تا بیماران راحت‌تر بتوانند داروی خود را تهیه کنند. سامانه‌ها در دو جنگ تحمیلی به خوبی کار کردند؛ البته در حال حاضر سامانه پشتیبان نیز در نظر گرفته شده و اگر مشکلی پیش بیاید، به سامانه دیگری منتقل شود تا خدمات متوقف نشود.

نظارت بیمه‌ای بر مداخلات غیرضروری برخی پزشکان

ناصحی در پاسخ به سوالی درباره جریمه یا تشویق پزشکان گفت: برنامه‌ای در این زمینه داریم و نشست‌هایی با سازمان نظام پزشکی داشتیم تا مصارف غیرضروری و مداخله زیان‌آور برای مردم انجام نشود. درصد قابل توجهی از اقداماتی مانند‌ام آر آی و آنژیوگرافی غیرضروری است. از سازمان نظام پزشکی تا بسیاری از پزشکان اعتقاد دارند که این موارد ضرورت ندارد.

وی ادامه داد: به طور مثال تعداد زیادی آنژیوگرافی در یکی از بیمارستان‌ها طبیعی بود و هیچ مداخله‌ای پس از آن انجام نشده است. وقتی یک پزشک تشخیص می‌گذارد، حداقل ۵۰ درصد باید دارای یافته‌ای باشند و نباید این طور باشد که هرکسی مراجعه کرد، از او نوار قلب و تست ورزش گرفت. جامعه پزشکی به این موارد توجه دارند و اگر بی‌توجهی در جایی وجود دارد، باید بیمه‌ها وارد شوند.

خدمات بیمه سلامت در حوزه درمان ناباروری

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در پاسخ به سوالی درباره خدمات درمان ناباروری گفت: چند سالی‌ست که ردیفی برای جوانی جمعیت وجود دارد و حتی گاهی دو برابر آن‌چه در قانون بودجه آمده هم هزینه می‌کنیم. بیمه مادران باردار و کودکان تا پنج سالگی برقرار می‌شود و تعداد زیادی از زوجینی که مشکل ناباروری دارند در سامانه‌های بیمه سلامت نشان‌دار شده و در بخش‌های دولتی و خصوصی، خدمات دریافت می‌کنند. در بخش دولتی، پرداختی از جیب بیماران بسیار پایین است.

وی ادامه داد: برخی از خدمات درمان ناباروری به هر دلیلی در بخش دولتی ارائه نمی‌شود و بیمار به بخش خصوصی ارجاع داده می‌شود. افرادی که بخش خصوصی ارجاع داده می‌شوند نیز می‌توانند مدارک را بیاورند که بخشی از این هزینه مطابق تعرفه بخش دولتی پرداخت می‌شود.

ناصحی با بیان اینکه ۱۶۵ هزار نفر در سامانه‌های بیمه سلامت برای درمان ناباروری نشان‌دار شده‌اند، افزود: سقف سالانه خدمات به زوجین نابارور نیز برداشته شده است؛ سالانه کمتر از یک هزار میلیارد تومان برای این موضوع بودجه داریم.

آمار فشارخون و دیابت در کشور بالاتر از آمار‌های جهانی است

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در پاسخ به سوالی درباره دیابت گفت: ۱۴ درصد افراد در کشور مبتلا به دیابت و در حدود ۲۴ درصد، زمینه‌های ابتلا به دیابت را دارند. دیابت باعث تخریب دیواره عروقی و به خصوص عروق کوچک بدن و ایجاد سکته قلبی و مغزی و مشکلات بینایی و بیماری‌های کلیوی می‌شود. اگر بتوانیم دیابت را در کشور کنترل کرده و پیشگیری کنیم، می‌توان از بسیاری از ناتوانی‌ها در سنین بالا جلوگیری کرد.

وی ادامه داد: توفیق کشور در زمینه بیماری‌های واگیر بسیار بالا بوده و با توجه به واکسیناسیون و مراقبت‌ها، بسیاری از بیماری‌های عفونی ریشه‌کن شده‌اند. ولی در زمینه بیماری‌های غیرواگیر، توفیق خوبی نداشتیم. آمار فشارخون و دیابت در کشور ما بالاتر از آمار‌های جهانی است.

ناصحی افزود: در نتیجه دارو‌های مربوط به دیابت باید تحت پوشش قرار بگیرند که این اقدامات انجام شده است. در زمینه پیشگیری از دیابت به صورت جدی در حال کار هستیم و امیدواریم مشوق‌هایی برای موسسه‌های طرف قرارداد و بیماران بگذاریم تا اگر بیمار بتواند شاخص‌های خاصی را کنترل کند، مشوق دریافت کند. این مشوق‌ها در زمینه ورزش، تغذیه و به طور مثال رایگان شدن آزمایش‌ها خواهد بود.

رادیوگرافی مجدد دندان برای ارائه بیمه تکمیلی باید حذف شود

ناصحی در پاسخ به سوال خبرنگار سلامت ایرنا درباره خطر‌های انجام رادیوگرافی‌های مجدد دهان و دندان در مراکز پرتوپزشکی برای ارائه به بیمه‌های تکمیلی و تحمیل هزینه به بیمه‌های پایه گفت: در این زمینه مکاتباتی با وزارت بهداشت انجام شده است. رادیوگرافی مجدد به جز تحمیل هزینه به فرد و بیمه‌ها، اشعه‌هایی دارد و این ضروری نیست که افراد مجدد در برابر اشعه قرار بگیرند تا مراحل پرداخت توسط بیمه‌های تکمیلی انجام شود.

وی ادامه داد: حتی به بیمه آتیه سازان حافظ نیز اعلام شده که از دریافت رادیوگرافی مجدد خودداری کرده و این روش غیرمنطقی را حذف کنند.

پوشش بیمه‌ای برای ۶ خدمت روان شناسی

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در پاسخ به سوالی درباره پوشش بیمه‌ای خدمات سلامت روان گفت: خدمات سلامت روان در ۶ خدمت روان شناسی تحت پوشش قرار دارد و افرادی که مراکز طرف قرارداد مراجعه کنند، می‌توانند این خدمات را با پوشش بیمه‌ای دریافت کنند.